ミッドタウンクリニック名駅

予約キャンセル連絡フォーム

 

このフォームでは、健健診断・人間ドックの予約キャンセルを承っております。

ご入力内容で確認事項があった際には、お電話もしくはメールにてご連絡をさせていただく場合がございます。

お問合せ先:052-551-1169
受付時間:月~土 9:00~17:00(祝日除く)

 

例:進興

例:太郎

例:シンコウ

例:タロウ

※半角数字とハイフンの形式 yyyy-mm-dd でご入力ください。
例)1970年1月1日の場合
入力例)1970-01-01

例:090-0000-0000(ハイフンを入れてご入力ください)

※半角数字とハイフンの形式 yyyy-mm-dd でご入力ください。

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